新型降糖药物化疗2型糖尿病的临床实践指南

本文举例

天和，李舍予.BMJ慢速引荐《SGLT2肽和GLP-1复合物-HT放射治疗2改进型乳癌的临床研究出发点概要》解读［J］. 之东亚眼科内中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

各单位：浙江大学棱果医务人员

无线电通信原作者：李舍予，副教授，硕士研究生指导老师

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近百几年来，钠-协同船运蛋白2（SGLT-2）肽和胰高血压素样肽-1（GLP-1）复合物-HT作为两种新改进型降糖口服，被多项大样本高密度临床试可验证实其单一于降糖作用的高血压及膀胱脏保护措施作用。在此背景下，BMJ中国时报、International概要订定机构MAGIC证据生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学棱果医务人员一同发起针对在世界上2改进型乳癌病人的《SGLT2肽和GLP-1复合物-HT放射治疗2改进型乳癌的临床研究出发点概要》（以下简写慢速引荐）订定。该概要依据BMJ慢速引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和常规化流程，以病人商业价值为概要不单是，召集来自在世界上十余个国家膀胱上腺、膀胱内、眼科内中医、老年中医等临床研究中医领域专家和方法地理学家扩编临床研究难题制定护理解决方案，并与International顶级证据合成团队利用最佳循证中医证据。该概要的整体利用计算机的证据和引荐呈现来完成为临床研究出发点之中的医复发合作权衡透过了或许，而这些来完成和熟悉临床研究的权衡模式恰或许对现状眼科内医师的2改进型乳癌护理透过积极主动的鼓励。

1、慢速引荐对SGLT-2肽和GLP-1复合物-HT可用的促请

本慢速引荐适用于临床研究医师接就诊2改进型乳癌病人时，慎重考虑是不是落成SGLT-2肽和GLP-1复合物-HT的临床研究故事情节。在慢速引荐之中，这两种口服的考虑仍然依赖于血压或血浆氧总体，而在于时间延迟高血压及膀胱脏哮喘几领军，根据病人5年左右起因高血压、膀胱脏哮喘及被害几领军完成预测，进一步说明施用。慢速引荐最较强调，可不优先换用经本地的资讯可验证的满足临床研究需要的2改进型乳癌几领军预测模改进型完成时间延迟几领军风险评估（例如现状可参考资料China-PAR模改进型）。而当没有适合的几领军预测模改进型或模改进型不分析方法（如China-PAR模改进型计算较为简单，如无来完成鼓励很难在门就诊故事情节采用）时，慢速引荐根据临床研究医师惯用，订定了改良版几领军分层。

无系统化乳癌及慢性膀胱脏病，且心膀胱危险性状况较少（不多于3个）

无系统化乳癌及慢性膀胱脏病，且心膀胱危险性状况较多（3个以上）

已就治疗系统化乳癌（包含冠心病或卒于之中），且无慢性膀胱脏病〔包含估算膀胱小球切片领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴大肠排出领军≥30 mg/24 h或滴大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已就治疗慢性膀胱脏病，且无乳癌

同时就治疗乳癌和慢性膀胱脏病

心膀胱危险性状况包含成年人（年龄>60岁）、成年、高危族意大利人（亚意大利人、南美意大利人和安达卢西亚意大利人）、高血压或膀胱脏哮喘家族史、准备吸烟、血脂异常、血压遏制不难得及高血压遏制不难得。其之中血脂、血压和高血压遏制不难得可参考资料如下常规：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为血压遏制不难得，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压遏制不难得。

慢速引荐对于无系统化乳癌及慢性膀胱脏病的2改进型乳癌病人根据是不是多于3个心膀胱哮喘危险性状况完成分界：≤3个心膀胱危险性状况的两组偏好于那些具有下限心膀胱几领军的2改进型乳癌病人，而>3个危险性状况的两组更加偏好于那些心膀胱几领军略低于下限几领军，却略略低于心膀胱哮喘二级防治的病人。

在确认成年人后，慢速引荐分别给出5条引荐观点：

在无系统化乳癌及慢性膀胱脏病且心膀胱危险性状况较少的2改进型乳癌病人之中，在慎重考虑是不是加用SGLT-2肽或GLP-1复合物-HT时，可不与病人适当研讨其几领军和受惠，但不正因如此引荐SGLT-2肽或GLP-1复合物-HT（较强引荐）。

在无系统化乳癌及慢性膀胱脏病且心膀胱危险性状况较多的2改进型乳癌病人之中，可不与病人适当研讨几领军和受惠，引荐慎重考虑可用SGLT-2肽（较强引荐），而不正因如此引荐GLP-1复合物-HT（较强引荐）。

在罹复发高血压或膀胱脏系统化哮喘之一（而非同时复发乳癌或慢性膀胱脏病）的病人之中，可不与病人适当研讨几领军和受惠，引荐慎重考虑可用SGLT-2肽或GLP-1复合物-HT之一（较强引荐）。

在同时罹复发高血压及膀胱脏系统化哮喘的病人之中，正因如此引荐SGLT-2肽（最较强引荐），在与病人适当研讨几领军和受惠后，也可引荐慎重考虑可用GLP-1复合物-HT（较强引荐）。

当病人需在SGLT-2肽和GLP-1复合物-HT间做出考虑时，慎重顾及GLP-1复合物-HT的几领军及受惠，比如说是其给病人所造成了的可用财政负担（目前现状主要医保报销以外的GLP-1复合物-HT多为每日1~2次皮射），更加偏好于可用SGLT-2肽，但该重新考虑正因如此需要在与病人适当研讨几领军和受惠后做出（较强引荐）。

“最较强引荐”就是指干涉（这里就是指两种新改进型降糖口服）所促使的几领军和受惠的相异较为明确，微小支持施用（或不施用），在大多数或许下大多数病人均才会考虑可用（或不分析方法）该干涉。这时，临床研究医师仅有需简单介绍施用的目的、几领军和受惠以及要点即可。仅有当临床研究医师见到一些相同或许，或病人比如说提出一些合理的顾忌时，或许不采纳该引荐观点。

“较强引荐”则就是指干涉所促使的几领军和受惠并非十分明确，其衡量常规因人而异。例如有些病人对终末期膀胱病慢性透析的生活状态比如说不能接受，而对被害的接受程度反而更加高。同时另一些病人则相反。这种相异被称为病人的商业价值观或正因如此。这时，需要临床研究医师将口服的几领军和受惠反馈事实地知悉病人，使其在医师的就是指导工作下理性地做出具备自己重新考虑。这一过程被称为医复发合作权衡——医师在这一过程之中除了关注病人的权衡本身，以利要认真询问病人做出这一权衡的这不，保障病人做出的权衡适当理性，而非基于不适当反馈或相同心理。

SGLT-2 肽和 GLP-1 复合物-HT临床研究可不用路径

2、临床研究医师如何完成临床研究权衡 当临床研究医师慎重考虑是不是在2改进型乳癌病人之中加用SGLT-2肽或GLP-1复合物-HT之中的一种时——比如说是当血压遏制不佳，或病况出现变化时（如新就治疗了冠心病或见到滴大肠排出领军降低或eGFR下降）——临床研究医师可不适当慎重考虑落成这两种口服的几领军和受惠。受惠之外： （1）SGLT-2肽对病人所促使的受惠包含被害、非染病性心肌梗死、膀胱衰竭（需要透析）、因冠心病康复和严重高血压的几领军降低，同时或许促使近百2 kg的基底密度下降。 （2）GLP-1复合物-HT的受惠与SGLT-2肽完全相同，但对冠心病康复的保护措施较较强，而更加或许增加非染病性卒于之中的几领军，基底密度超过增加约1.5 kg，生活密度也有一定提升。 耐用性之外： （1）SGLT-2肽也或许导致生殖道感染者几领军成倍降低，成年生殖道感染者举例来说为炎，而在男士为炎。 临床研究医师可不适当风险评估可用该口服后起因生殖道感染者的几领军，并提前应对防治措施。 例如保持每天不少于1次的才会保养。 如果起因疑似生殖道感染者的展现，不应忽视，可不幸而到医务人员就就诊。 （2）可用SGLT-2肽的病人也有很小的几领军起因乳癌躁郁症酸之中毒。 可不注意SGLT-2肽涉及的躁郁症或躁郁症酸之中毒，病人血压举例来说无微小升高（随机血压<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不才会造成了严重负面冲击。 但可不注意提醒病人因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或需要术前禁食禁饮，则需要根据或许慎重考虑是不是需暂停SGLT-2肽的可用，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮总体，不能因血压不高而排除躁郁症的或许性。 一旦起因血酮或滴酮升高，则根据或许应对必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合器物营养。 但在慎重顾及SGLT-2肽涉及躁郁症或躁郁症酸之中毒起因几领军很低，且很少造成了严重后果，因此对于大多数低几领军病人无需增加SGLT-2肽的可用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽或许造成了低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人降低截肢的几领军，但在本慢速引荐涉及的系统评价之中并未得到证实，目前尚不足以冲击临床研究权衡。 （4）2改进型乳癌病人可用GLP-1复合物-HT的主要顾忌为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物-HT涉及胃肠道不良反可不应能通过增加进食，进而强化病人减重和降糖的，但临床研究医师在消除病人对施用后引起进食增加而“营养不良”的顾忌同时，仍可不重视冲击病人生活密度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病人或许造成了比乳癌本身更加大的痛苦。 （5）慢速引荐之中GLP-1复合物-HT的引荐位置略略略低于SGLT-2肽的 一个关键性原因是由于皮射所致的可用财政负担。 本慢速引荐在平衡几领军和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物-HT完成的。 每周1次皮射才会可显著增加2改进型乳癌病人对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病人之中存在整体异质性，具基底权衡时可不在适当了解病人的想法后一同做出权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1复合物-HT或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和心肌滤泡细胞癌的几领军降低有关，但这些不良事件起因领军很低，且未被高密度系统评价证实。 3、如何可用慢速引荐

慢速引荐的网页版针对临床研究医师不仅有透过了利用计算机论述来完成（visual summary），还透过了用于医复发合作权衡的MATCH-IT交互来完成（）。临床研究医师在打算向病人引荐SGLT-2肽或GLP-1复合物-HT时，可以通过MATCH-IT交互来完成慢速转发概要引荐观点及其依据。这些来完成直观易懂，临床研究医师可用时不必像阅读传统概要一样，需要把具基底的引荐细节及病人潜在的几领军和受惠烂熟于心，而后再完成临床研究出发点。这些来完成比如说适合为生非乳癌五年制的眼科内医师和普通内科内医师。

当临床研究医师在门就诊或病院接就诊某一病人时，首先确定目标成年人分类，随后简而言之到对可不的引荐条目。临床研究医师可以慢速阅读针对该病人的引荐观点，如需要完成医复发合作权衡可以首页上面的证据的资讯（evidence profiles），查看可用或可用这两种口服之一所对可不分析方法的几领军和受惠。随后的个基底化慎重考虑（individual consideration）之中包含了关键出发点要点（practice issue），就是指出临床研究医师在可用之中的具基底要点和可用小熟练。如希望通过该慢速引荐完成医复发合作权衡，还可以进一步首页网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台完成概要转发。该和平台可以转发概要全文，其之中的研究证据（research evidence）来完成可以透过完整的证据的资讯。而权衡专门设计（decision aids）来完成可以鼓励病人更加快更加容易的理解其是不是落成口服所促使的几领军和受惠，降低医复发沟通效领军，使在门就诊就诊在在病院床旁实现乳癌施用的医复发合作权衡成为或许。

4、如何是非血浆氧和血压遏制 该慢速引荐和近百几年来多项临床研究出发点概要之中所采用的“基于时间延迟几领军的权衡模式”之中，血浆氧和血压监测促使的鼓励更加为有限。在该慢速引荐之中，血压遏制不令人满意仅有作为心膀胱哮喘的危险性状况之一，用于分界无系统化乳癌及慢性膀胱脏病病人的时间延迟几领军分类。那么，血浆氧和血压遏制是不是就不关键性了呢？这个难题要从两之外回答。 一之外，血浆氧“达标”（或称达到个基底化遏制目标）作为乳癌放射治疗方案考虑依据的权威确实被较强化了。血浆氧近百几年来已成为乳癌管理之中最稳定反可不血压曾一度遏制的关键性替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是病人关键性的起点（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO时才才会利用替代起点完成临床研究权衡。随着大量乳癌高血压拮据研究（CVOT）结果的暂定，SGLT-2肽和GLP-1复合物-HT仅有有大量PIO的证据，且并没有见到血浆氧或其他遏制就是量化对其存在显著冲击。因此，目前所采用的“基于时间延迟几领军”的放射治疗解决方案在循证中医上相较基于血浆氧的权衡更加为准确。如果从近百现代的眼光是非乳癌的监测就是量化，从过去的滴糖、空腹血压到现在的血浆氧，其临床研究意义均具有后续。这些替代起点的商业价值本身是中医研究根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着有机体对中医和生器物学认识的不断凸显，这些替代就是量化将不断迭代，直到PIO可以从外部就是指导工作临床研究权衡。临床研究医师和病人可不随时认识到2改进型乳癌的放射治疗目的是通过防治心肌梗死强化病人的生活密度，延长病人寿命，血压遏制本身仅有是一种手段，而并非2改进型乳癌的放射治疗目的。 另一之外，PIO为简而言之的临床研究权衡现阶段可以让血浆氧放弃近百现代舞台吗？究竟显然是不是定的。本慢速引荐之中，仅有慎重顾及高血压、脑血管、冠心病和膀胱脏等替代起点，而并没有慎重顾及乳癌的神经负面冲击、眼底负面冲击、乳癌涉及感染者和乳癌的急性心肌梗死。这些乳癌心肌梗死的防控并非不关键性，但仍缺乏一些PIO简而言之的证据，而在该慢速引荐之中只能基底现。慎重顾及乳癌及慢性膀胱脏病为乳癌最关键性的哮喘财政负担举例，在根据该慢速引荐落成或不落成SGLT-2肽和GLP-1复合物-HT后，仍需检验血浆氧和血压遏制或许，并参考资料其他临床研究出发点概要是不是落成其他降糖口服或甲状腺激素。 5、其他施用要点 慢速引荐还介绍了其他出发点要点（practice issue）。例如，可用SGLT-2肽时可慎重考虑多饮水，以能避免口干和防治脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批文规定，恩斯列净不应不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人仅有有膀胱功能衰竭或已在接受透析则不应不继续可用SGLT-2肽。GLP-1复合物-HT可不注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1复合物-HT单独可用均不引起低血压，但如与其他存在低血压几领军的口服（如甲状腺激素或磺脲类）联用时或许才会有低血压几领军。因此，在血压达标或接近百达标的2改进型乳癌病人之中落成两种口服之一，则可不注意将有潜在低血压几领军口服的剂量增加20%~50%，或转化为相对低最较强度的放射治疗。 6、论述 SGLT-2肽和GLP-1复合物-HT可以有效降低2改进型乳癌病人的乳癌及慢性膀胱脏病几领军，但也存在潜在的几领军和施用财政负担。临床研究医师可不适当慎重考虑病人的实际或许及合理正因如此，合作订定具备病人的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1复合物-HT放射治疗2改进型乳癌的临床研究出发点概要》BMJ慢速引荐为现状眼科内医师在临床研究出发点之中换用这两种口服透过参考资料，并可作为医复发合作权衡的专门设计来完成。

领域专家详述

李舍予，中医博士，浙江大学棱果医务人员膀胱上腺糖类科内副教授，硕士研究生指导老师。四川省社才会科内学和新科内技之中菁英后备人选（第十三批），浙江大学棱果医务人员之东亚循证中医之中心循证评价与慢速概要山东大学副部长/之东亚MAGIC之中心制订负责人，之国立台湾师范大学乳癌学才会肥胖与乳癌学组副主席，四川省防治中医才会膀胱上腺糖类性哮喘防控分才会副部长副主席，四川省中医才会心身中医专委才会副主席，四川省护理人员协才会膀胱上腺糖类科内护理人员分才会干事，四川省医促才会心肌及甲状旁腺哮喘专委才会常务副主席，四川省医促才会乳癌及糖类性哮喘专委才会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文社才会科内学期刊编委才会，《之东亚眼科内中医》杂志菁英编委才会，Diabetes Care，Diabetes等80余种之则有社才会科内学期刊审稿人。主持国家自然科内学基金、四川省科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一原作者或无线电通信原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外社才会科内学期刊出版论文数十篇，曾作为临床研究主席牵头订定International乳癌临床研究出发点概要。

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出版人 | 张小龙